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Nouvelle attestation de déplacement dérogatoire

L'attestation de déplacement dérogatoire évolue

Vous la trouverez en téléchargement à l'adresse suivante :

https://mobile.interieur.gouv.fr/Actualites/L-actu-du-Ministere/Attestation-de-deplacement-derogatoire-et-justificatif-de-deplacement-professionnel 

Vous trouverz son nouveau contenu dans la suite de cet article.

Une attestation numérique est également disponoble à l'adresse suivante :

https://media.interieur.gouv.fr/deplacement-covid-19/

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e), Mme/M. :
Né(e) le :
À:

Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :

  • Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés2.

  • Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité3 dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).

  • Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.

  • Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.

  • Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

  • Convocation judiciaire ou administrative.

  • Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

Fait à :

Le:                                            à                    h
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature :

1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.
2 A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.
3 Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires...) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.

 
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